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Denti fissi su impianti: Toronto bridge o All on four?

In questo articolo trattiamo come ottenere denti fissi mediante la moderna implantologia con Toronto bridge, All on four e soluzioni simili.

Quali sono le tipologie di protesi fisse su impianti?

I principali tipi di protesi dentaria fissa per pazienti che hanno perso tutti i propri denti o che purtroppo hanno solo più denti compromessi non recuperabili sono i ponti su impianti, che possono essere avvitati oppure cementati; esiste anche una variante con accoppiamento conometrico (ovvero senza viti e senza cemento, la cui stabilità è data dall'effetto del cono morse), che però è attualmente poco diffusa perché possibile solo in casi specifici.

Che differenza c'è fra Toronto bridge e All on four?

Fondamentalmente non ci sono differenze sostanziali, ma solo alcune sfumature, perché sono entrambe protesi fisse totali su impianti che rientrano nella categoria del ponte circolare (in quanto interessano l'intera arcata).
La definizione di Toronto bridge è infatti "ponte" (il significato della parola "bridge" in inglese), che prende il nome dall'omonima città, in cui fu presentata questa metodica.
All on four e All on six sono nomi commerciali che indicano protesi fisse su impianti (rispettivamente su quattro o sei impianti) in cui generalmente gli ultimi due impianti sono molto inclinati, per seguire l'anatomia delle zone posteriori senza ricorrere a ricostruzioni ossee nei pazienti che abbiano un osso alveolare molto riassorbito (per esempio quando nella mascella superiore il seno mascellare è molto ampio oppure se il nervo alveolare inferiore nella mandibola è molto superficiale, condizioni che impediscono di inserire impianti di lunghezza sufficiente a garantirne la stabilità😉.

Nelle successive immagini sono schematicamente spiegate le differenze:

A) per l'arcata superiore (nella soluzione con Toronto bridge si usano impianti più corti, ma dritti; nella versione All on 4 si usano impianti più lunghi, ma inclinati, per evitare il seno mascellare, quella cavità "nera" che si vede nella radiografia e corrisponde alla zona sotto l'occhio)

B) per l'arcata inferiore (nella soluzione con Toronto bridge si usano impianti più corti, ma dritti per sostenere gli ultimi denti posteriori; nella versione All on 4 si usano impianti inclinati per evitare il nervo alveolare inferiore, che è evidenziato in violetto e percorre l'interno della mandibola fino alla zona dei premolari).

Riguardo ai materiali, entrambe le tipologie di protesi possono essere realizzate con denti in resina oppure denti in ceramica; di solito, poiché All on four e All on six sono alternative scelte per rendere il trattamento complessivo più economico, queste vengono realizzate in resina, perché la ceramica ha un costo circa doppio rispetto alla resina.


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La protesi di Toronto può essere realizzata sia in resina sia in ceramica, ma in questo secondo caso solitamente si posiziona un numero di impianti superiore, per sostenere bene il materiale estetico ed evitare il rischio di fratture: in questo caso il pregio principale che conferisce maggior valore della protesi è una migliore estetica, perché la ceramica appare decisamente più naturale della resina e soprattutto non cambia colore nel tempo (nonostante ultimamente esistano dei denti in resina molto gradevoli e di lunga durata).

Quali sono i pro e i contro della protesi dentaria fissa?

La protesi fissa ha praticamente solo vantaggi rispetto alle protesi mobili; anzitutto perché i denti fissi offrono maggiore sicurezza nella masticazione e durante tutte le attività quotidiane (ridere, parlare) ma anche perché non è necessario togliere la protesi per pulirla dopo i pasti o di notte (le protesi totali rimovibili non possono rimanere tutto il giorno a contatto delle mucose e quindi devono essere riposte la notte).
L'unico svantaggio relativo della protesi fissa su impianti è rappresentato dal costo maggiore, anche se non ha molto senso paragonare il reale valore delle due soluzioni e il rapporto costo/beneficio, perché il confort della dentatura fissa rispetto a una protesi mobile è infinitamente superiore.

Che differenza c'è fra protesi fissa avvitata su impianto o cementata?

Per spiegare questa differenza fondamentale, occorre anzitutto illustrare velocemente come è fatto un impianto dentale, una vite in titanio che viene osteointegrata nell'osso del paziente e sostituisce le radici dei denti mancanti; questa vite (detta anche fixture) al suo interno ha un alloggiamento filettato, al quale si connettono due tipologie differenti di "agganci" che appunto permettono di fissare la protesi agli impianti e rendere quindi la nuova dentatura fissa:
monconi implantari singoli detti abutment: in questo caso i monconi si avvitano ai singoli impianti e poi l'intero ponte circolare (che al suo interno "nasconde" la forma in negativo degli abutment) viene "incollato" con un cemento che ne impedisce il distacco; è naturale che questo richieda un certo parallelismo (con poca libertà di orientamento) fra gli impianti, altrimenti risulterebbe impossibile inserirlomonconi implantari conici detti MUA (ovvero multi unit abutment), i quali annullano la mancanza di parallelismo fra gli impianti (se per esempio occorre posizionarli inclinati); in questo caso la protesi avrà dei fori passanti per permettere di avvitarla direttamente ai MUA e gli impianti possono essere anche molto angolati fra loro.

Quali sono i pro e i contro delle protesi avvitate rispetto a quelle cementate?

Le protesi avvitate hanno due vantaggi sostanziali rispetto a quelle cementate:
si possono svitare periodicamente per essere ripulite e lucidate in laboratorio; durante la stessa seduta l'igienista può pulire in modo semplice e accurato gli impiantisi possono posizionare gli impianti anche non paralleli, per il motivo spiegato nella risposta precedente: in condizioni anatomiche sfavorevoli, questo permette di generalmente di evitare ricostruzioni ossee, che comportano costi maggiori e interventi chirurgici di norma più invasiviLe protesi avvitate hanno due svantaggi rispetto a quelle cementate:
se alcuni impianti, soprattutto in zona anteriore, sono troppo inclinati in avanti (perché l'osso non permette un inserimento con un asse diverso oppure perché non utilizzando metodiche di chirurgia computer guidata l'implantologo sbaglia a valutare l'asse di inserzione) i fori delle viti per fissare la protesi capitano sulla faccia visibile dei denti anteriori, con un risultato estetico insoddisfacente;per protesi in ceramica integrale è meglio inserire un numero maggiore di impianti e cementare la protesi, perché i fori della protesi avvitata possono indebolire la struttura del ponte e determinarne la frattura durante la masticazione, soprattutto in pazienti con muscolatura molto sviluppata e/o con disturbi articolari / digrignamento notturno, detto anche bruxismo

Quali sono i pro e i contro della All on 4 e All on 6?

La protesi All on 4 o All on 6 presentano i seguenti vantaggi:
nella maggior parte dei casi permettono di evitare ricostruzioni ossee, rendendo il lavoro complessivamente meno costoso e meno invasivopoiché solitamente sono realizzate con denti in resina, permettono di realizzare una protesi fissa su impianti a costi inferiori
Il punto debole di queste protesi è legato all'inclinazione degli impianti posteriori, perché meccanicamente questo è più sfavorevole (vedi immagine successiva che illustra schematicamente le forze sotto carico) nel sostenere l'armatura interna della protesi rispetto ad avere impianti posizionati dritti e paralleli fra di loro: il rischio è che la protesi si possa rompere o fare troppo sforzo sugli impianti, soprattutto quando gli ultimi denti sono in estensione (ovvero se l'ultimo impianto che si è riusciti a inserire non è in corrispondenza dell'ultimo dente, ma del penultimo o anche del terzultimo, cosicché questi rimangono come "sospesi" senza sostegno di pilastri sottostanti, sorretti solo dall'armatura interna della protesi).

Quali sono i pro e i contro della Toronto bridge?

L'impianto Toronto bridge presenta i seguenti vantaggi:
la protesi è solitamente sostenuta meglio (vedi immagine successiva che illustra schematicamente le forze sotto carico) e quindi in media è meno soggetta al rischio di frattura, soprattutto per denti in ceramicaun maggior numero di impianti rappresenta una sicurezza in caso di un problema a qualche impianto (se un impianto di una protesi All on 4 fallisce, l'intero lavoro è da rifare)Gli svantaggi sono legati al costo maggiore (dato soprattutto dal numero maggiore di impianti) e talvolta dalla necessità di eseguire ricostruzioni ossee per poter posizionare gli impianti in zone più adatte a sostenere l'intera protesi ed evitare lunghe estensioni distali (come spiegato nella risposta precedente).


Si può fare una Toronto bridge su 4 impianti?

Sì, è possibile, ma non ha molto senso, perché in questo caso è più logico utilizzare la metodica All on 4, che nasce proprio per questa specifica esigenza; le due tecniche non sono in contrasto fra di loro, bensì possono essere utilizzate con successo a seconda delle esigenze estetiche e funzionali del paziente e del caso specifico da risolvere.
Solitamente la metodica All on four viene eseguita soprattutto nella mandibola, che è un osso più compatto e resistente; l'alternativa per la Toronto bridge inferiore prevede solitamente 5 o 6 impianti. Per quanto riguarda il mascellare superiore solitamente si esegue il protocollo All on six, perché l'osso è decisamente più spugnoso e meno affidabile (soprattutto per il carico immediato); l'alternativa per la Toronto bridge superiore si esegue con un numero di impianti fra 6 e 8.

Esistono altre metodiche simili?

Ultimamente alcuni professionisti hanno proposto anche protesi fisse su un numero minore di impianti, chiamate Fixed on 3, Fixed on 2 e Fixed on 1 (rispettivamente protesi fisse su 3, 2 o addirittura un solo impianto). Queste metodiche sono solitamente rivolte a pazienti molto anziani o con malattie sistemiche che raccomandano una chirurgia implantare della massima semplicità. Naturalmente non presentano la stessa garanzia a lungo termine, ma sono utili in quei casi che non possono essere risolti con le altre metodiche più sperimentate; il concetto rimane sempre il medesimo, ovvero che qualsiasi protocollo chirurgico e protesico deve sempre essere rapportato alle necessità del paziente, per trovare la soluzione o le soluzioni che meglio si adattano al suo caso specifico.

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