/ Ricostruzione ossea

Rialzo del seno mascellare: una nuova tecnica

Il rialzo del seno mascellare è un intervento delicato in cui applichiamo un protocollo chirurgico innovativo per diminuire i disagi del paziente.

Il seno mascellare

L'arcata dentale superiore affonda le proprie radici, letteralmente, nell'osso mascellare che costituisce anche le pareti laterali del nostro naso e si salda esattamente sotto le ossa zigomatiche. All'interno della mascella esiste una cavità naturale dalla sezione quasi triangolare, chiamato seno mascellare, che ha un vertice verso il basso, proprio in corrispondenza dell'innesto delle radici dentali e il lato superiore che funge da parete per l'orbita oculare.

L'interno dei due seni mascellari, quello destro e quello sinistro, è ricoperto da un sottile rivestimento chiamato membrana di Schneider, che è, di fatto, la continuazione di quello nasale. Ogni seno mascellare, infatti, è collegato mediante una piccola apertura chiamata iato semilunare alla narice corrispondente, in modo da consentire l'evacuazione del muco prodotti nel seno stesso per la sua pulizia da batteri e inquinanti penetrati tramite la respirazione.

La delicata posizione anatomica del seno mascellare spiega perché sia un elemento di estremo interesse l’implantologia dentale. La porzione di osso, infatti, che sta tra la punta inferiore dei seni mascellari e l'arcata dentale è di importanza fondamentale per la stabilità sia dei denti naturali, sia per quella di eventuali impianti.

In questo articolo illustreremo quali patologie possano richiedere di intervenire chirurgicamente sui seni mascellari e quali siano le procedure applicate dalla Clinica dentale Cappellin di Pinerolo (TO) per eseguire il mini rialzo del seno mascellare e il grande rialzo del seno mascellare, due interventi delicati, ma spesso necessari per ripristinare un adeguato volume osseo in caso di perdita dei denti posteriori e per permettere l’inserimento di impianti qualora appunto questo volume osseo sia andato perso.

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Quando occorre eseguire il rialzo del seno mascellare?

I molari e premolari superiori si innestano nell'osso mascellare proprio al di sotto dei seni mascellari e quindi l'estrazione, o la perdita naturale, di uno o più di questi denti attiva un meccanismo di compensazione naturale spiegato dalla teoria del meccanostato di Frost. Secondo questo principio, in sintesi, un osso o una porzione di osso che per qualche motivo non sia più soggetto alle forze per le quali si è dimensionato nella crescita tende a ridurre il proprio volume, per ottimizzare le risorse del corpo di fronte alle mutate esigenze.

Accade dunque che quando l'osso mascellare non è più soggetto alle forze dovute alla masticazione tende, in quel punto, a ritirarsi e si riduce quindi la quantità di osso in cui fissare un eventuale impianto. Si rischierebbe, in altre parole, di forare il seno mascellare per inserire il perno in titanio che fa da supporto alla corona ceramica, ovviamente senza poter contare su un sufficiente supporto osseo (perché come abbiamo spiegato sopra il seno mascellare è vuoto al suo interno).

Nel caso, dunque, in cui la perdita di un molare o di un premolare superiore, tanto per motivi naturali quanto per un'estrazione programmata, non sia stata rimpiazzata con un impianto dentale osteointegrato immediato oppure perché la malattia parodontale o altri processi infettivi (granulomi…) hanno distrutto l’osso alveolare, si rende necessario eseguire il rialzo del seno mascellare per via chirurgica.

Si tratta, come vedremo più in dettaglio, di un particolare tipo di ricostruzione ossea che ha come scopo quello di creare abbastanza volume osseo per poter eseguire l'innesto di un impianto dentale in sostituzione di uno o più denti mancanti.

Quando l’altezza dell’osso è di almeno 5 millimetri si procede con un mini rialzo del seno mascellare

Il mini rialzo del seno mascellare

Quando è necessario il rialzo del seno mascellare per consentire un impianto nell'arcata superiore si possono verificare due diverse situazioni che vengono trattate con procedure chirurgiche specifiche.

Se lo spessore di osso residuo tra la punta inferiore del seno e la bocca è di almeno 4-5 mm si può scegliere l'intervento di mini rialzo del seno mascellare, in molti casi contestuale all'impianto della fixture in titanio che sosterrà la corona sostitutiva del dente. In questo caso l’innesto osseo viene “spinto” nel foro praticato per inserire l’impianto, in modo che questo “sollevi” di pochi millimetri la membrana di Schneider creando il nuovo volume osseo desiderato, mentre inserisce il perno in titanio.

Si tratta di un intervento delicato, perché è possibile che la sottile membrana del seno mascellare si strappi invece di sollevarsi: in quel caso non è più possibile rialzare il volume osseo e occorre decidere se interrompere l’intervento e riprovare dopo 4-6 mesi a guarigione avvenuta della ferita oppure procedere con l’intervento di grande rialzo o, come alternativa terapeutica che ha attualmente dimostrato una buona validità, inserire degli impianti corti o extracorti, se l’osso ha un volume tale da poter inserire impianti di diametro molto ampio (si è infatti dimostrato che ciò che influenza la stabilità implantare è la superficie di contatto con l’osso, quindi semplificando nel lungo periodo un impianto largo e corto equivale a uno lungo e stretto; in questo caso però occorre valutare se meccanicamente questi impianti corti possono sostenere la masticazione, in relazione alle dimensioni delle corone potrebbero essere necessari più impianti da solidarizzare fra loro).

Il vantaggio del mini rialzo di seno mascellare è la bassa invasività, come anche i tempi di guarigione molto ridotti, con un basso rischio di complicanze e un periodo post operatorio breve e solitamente privo di grossi fastidi per il paziente.

Tuttavia, quando lo spessore di osso mascellare residuo è scesa al di sotto dei 5mm circa la situazione spesso è necessario ricorrere a una procedura differente, più invasiva e con tempi di guarigione maggiori, che prende il nome di grande rialzo del seno mascellare, ma che in questi casi è maggiormente indicata in termini di affidabilità e predicibilità del risultato finale.

Se l’altezza dell’osso è invece inferiore a 5 millimetri, si procede con il grande rialzo del seno mascellare
Il rialzo di seno funge da sostegno per la formazione di nuovo tessuto che si trasformerà in vero e proprio osso mineralizzato nel giro di pochi mesi adatto per l’inserimento implantare

Il grande rialzo del seno mascellare

Per minimizzare gli svantaggi di questa tecnica (maggior invasività e dunque maggior rischio di fastidio postoperatorio e complicanze) abbiamo sviluppato una serie di protocolli per eseguire il grande rialzo del seno mascellare abbreviando decisamente, rispetto alle metodiche convenzionali del passato, sia la durata dell'intervento, sia il tempo necessario per la piena guarigione.

In questo caso l’intervento viene eseguito creando una botola laterale nella parte esterna verticale dell’osso del seno mascellare, eseguita mediante ultrasuoni per non ledere la membrana di Scheider e consentire l'inserimento del materiale che costituirà l'innesto osseo; molto spesso questa fase è talmente meno invasiva che si riesce a mantenere la botola ossea aderente alla membrana e, mentre questa viene spostata per permettere l’inserimento dell’innesto osseo, si “ribalta” e da verticale diventa orizzontale, divenendo il nuovo “tetto” del volume osseo rigenerato, con grande vantaggio sia di protezione meccanica sia di velocità nella guarigione (è osso vitale, con cellule che possono accelerare la maturazione dell’innesto osseo).

Per rendere questa operazione ancora meno invasiva, sicura e precisa realizziamo una guida chirurgica specifica ottenuta grazie alla trasformazione della TAC tridimensionale del paziente in un modello STL, prototipato mediante una stampante 3D che permette di programmare e simulare in anticipo l’intervento, limitando l’area di operazione chirurgica al minimo indispensabile e soprattutto nell’esatto punto dove è necessaria, senza dover “abbondare” per timore di non avere un volume sufficiente per il fatto di doverlo valutare “a occhio”.

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Inoltre, la ricostruzione di una nuova porzione ossea viene accelerata grazie ai concentrati piastrinici che sono ricchi di fattori della crescita e, in pochi mesi, rendono possibile la creazione di un nuovo osso perfettamente mineralizzato in cui sarà possibile innestare l'impianto dentale osteointegrato; queste sostanze, ottenute mediante la centrifugazione del sangue del paziente (basta un minimo prelievo) permettono anche l’inserimento delle cellule di difesa (globuli bianchi) che proteggono da infezioni e della fibrina che stabilizza il coagulo, rendendo più sicuro e semplice l’inserimento del materiale di innesto osseo ed eliminando il rischio di rigetto (più propriamente si dovrebbe parlare di mancata osteointegrazione dell’innesto), perché sono tutte sostanze tratte dal sangue del paziente stesso.

Nel postoperatorio di un rialzo di seno mascellare utilizziamo medicinali fitoterapici (in particolare oli essenziali in aerosol e preparati che stimolano le difese immunitarie) in grado di affiancasi alle terapie antibiotiche (che vengono prescritte solo nei primi giorni dopo l’intervento) e permettendo di prolungarne l’effetto nei mesi successivi, senza disagi o effetti collaterali collegati a una cura prolungata di antibiotici.

Essendo poi l’intervento meno invasivo delle metodiche convenzionali, sia il gonfiore, sia il dolore che si accompagnavano al periodo seguente all'intervento sono stati ridotti drasticamente dalle nostre nuove procedure. I risultati preliminari di questa tecnica, chiamata Cappellin simplified sinus lift sono stati pubblicati su un articolo scientifico, che ha avuto l’onore di essere il primo del primo numero della rivista Journal of Surgery, Periodontology and Implant Research

https://doi.org/10.35252/jspir.2019.1.001.1.01

direttore sanitario Clinica dentale Cappellin, aut. san. n° 60bis

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