Dente del giudizio, quando è necessario toglierlo?

Quando il dente del giudizio provoca sintomi e dolori si è costretti ad estrarlo in urgenza, ma è possibile prevenire questi fastidi programmando l'estrazione in anticipo, per poter eseguire l'intervento in sicurezza e con il massimo confort sia durante, sia dopo.

Denti del giudizio sintomi

I denti del giudizio, detti anche terzi molari, sono gli ultimi denti a spuntare nella bocca; in rari casi alcuni fortunati pazienti non li hanno neppure e perciò non spunteranno mai. Spesso però, quando oltre i 18-20 anni i terzi molari non sono ancora comparsi, significa che per qualche motivo non sono riusciti a trovare una "strada" di eruzione corretta e quindi sono rimasti all'interno della gengiva o, più spesso, sono come "intrappolati" nell'osso: in questo caso si chiamano denti del giudizio inclusi.

Durante il processo di eruzione, i molari del giudizio possono creare dolore, perché per "uscire" irritano la gengiva, esattamente come capita quando da piccolini spuntano i primi denti da latte; il problema è dato dal fatto che il dolore al dente del giudizio è solitamente molto intenso, può accompagnarsi anche a gonfiore e, in certi rari casi, anche ad ascesso con raccolta di materiale purulento. Il dolore è dato dalla vicinanza con il nervo trigemino, che può causare una nevralgia spesso definita come insopportabile da chi ha avuto la sfortuna di provarla, essendo una sorta di mal di testa costante e fortissimo, che spesso non scompare neppure con l'uso di farmaci antinfiammatori.

Raramente, soprattutto se il gonfiore è molto intenso, si può verificare anche febbre, in questo caso è urgente consultare il medico per instaurare il prima possibile una terapia antibiotica, perché esiste il rischio che un ascesso possa farsi strada sotto la mandibola e arrivare fino al mediastino (la zona dove sono alloggiati i polmoni), creando una gravissima infezione.

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Perché il dente del giudizio può nascere storto?

I denti del giudizio superiori normalmente riescono a trovare la loro via di eruzione, perché l'osso mascellare è estremamente soffice e poco compatto, quindi di norma non ostacola la crescita corretta degli ultimi molari: in certi casi tuttavia, soprattutto in bocche molto piccole o con il palato stretto, questi denti non trovano spazio e quindi crescono diagonalmente verso la guancia, diventanto fastidiosi o addirittura creando dolore e ferite nella mucosa.

I denti del giudizio inferiori invece crescono nell'osso mandibolare, che è estremamente compatto, soprattutto nella sua componente esterna, chiamata corticale: in particolare poi la mandibola nella zona dove si trovano i terzi molari si piega verso l'alto e quindi crea un impedimento verso la zona posteriore, cosicché se il dente non ha spazio tende a "spingere" tutti gli altri in avanti, creando accavallamenti e disallineamenti dei denti più piccoli, ovvero gli incisivi inferiori.

Il dente del giudizio può essere cariato?

Proprio se ha difficoltà a uscire, l'ultimo molare inferiore può rimanere in una posizione in parte coperta dalla gengiva, che favorisce l'accumulo di cibo e impedisce la pulizia con lo spazzolino: questo può dare origine a carie del dente del giudizio, ma purtroppo anche del settimo molare, che gli sta a fianco. In questo caso il dolore della carie può essere scambiato per il dolore che si presenta quando escono i denti del giudizio inferiori.

Si possono prevenire i dolori legati al dente del giudizio?

Come in ogni ambito della medicina, la prevenzione è sempre la strategia migliore: in particolare, ci sono alcuni momenti della vita in cui è importante sottoporsi a una visita di controllo che può intercettare eventuali problemi futuri a carico dei denti del giudizio:

tra gli 8 e 10 anni, mediante una visita ortodontica e una TAC pediatrica (che una clinica dentale possiede per distinguerla da quelle dedicate agli adulti, che presentano una dose di raggi decisamente maggiore) è possibile individuare se i denti del giudizio sono presenti e soprattutto se la loro direzione di crescita è corretta; in caso contrario è possibile procedere all'estrazione (detta germectomia) dei germi di questi denti, che in questa fase sono piccoli e semplici da estrarre, per evitare di avere maggiori problemi e difficoltà nell'estrazione durante l'età adulta. L'intervento viene eseguito in sedazione cosciente e in circa mezz'ora si estraggono entrambi i germi inferiori (i superiori difficilmente danno problemi prima dell'età adulta e sono comunque semplici da estrarre in qualsiasi momento, dunque è prudente attendere);
durante l'adolescenza, nei casi in cui si sia deciso di attendere la crescita, occorre verificare che i denti del giudizio stiano procedendo nella direzione corretta; in caso contrario conviene procedere all'estrazione prima che le radici siano formate e quindi prima che l'estrazione diventi più complessa e costosa;
se entro i 18-20 i denti del giudizio non sono comparsi in bocca, significa che o sono assenti (caso raro) oppure sono cresciuti orizzontalmente e perciò occorre estrarli per evitare che possano danneggiare la radice dei molari vicini oppure che si avvicinino troppo al nervo mandibolare, cosa che renderebbe l'estrazione più rischiosa (ne parliamo subito dopo nel capitolo sulle complicanze).

Come si procede per l'estrazione dei denti del giudizio?

L'estrazione dei denti del giudizio superiori normalmente è molto veloce e semplice, perché vengono di preferenza estratti solo se già completamente in arcata e in posizione sfavorevole.

L'estrazione dei denti del giudizio inferiori invece può essere distinta in:

normale, quando il dente è già in arcata (anche se storto) si procede allargando lo spazio fra il dente e l'osso con uno strumento chiamato piezoelettrico, che "vibra" e si "infila" appunto fra dente e osso, fino a creare lo spazio per l'estrazione;
semincluso, quando il dente è in parte visibile, ma in parte coperto da gengiva; è necessario aprire un piccolo lembo chirurgico sulla gengiva che copre il dente, poi si procede come sopra;
incluso, quando il dente è completamente sotto gengiva, ma anche "intrappolato" in parte dell'osso della mandibola; in questo caso è ovviamente necessario aprire il lembo e successivamente anche asportare una piccola botola ossea (sempre con lo strumento piezoelettrico o apposite frese) per accedere al dente e creare lo spazio per poterlo rimuovere;
incluso complesso, quando il dente oltre a essere incluso è anche molto profondo e/o vicino al nervo mandibolare, cosa che rende l'intervento più complesso, perché questo nervo è particolarmente dedicato e occorre molta esperienza e abilità chirurgica per estrarre il dente senza creare traumi (ne parleremo a proposito delle complicanze).

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Quali sono le complicanze nell'estrazione dei denti del giudizio?

Le principali complicanze postoperatorie possono essere gonfiore e dolore, che possono entrambi essere tenuti sotto controllo con farmaci antinfiammatori (e per prudenza anche con terapia antibiotica, per evitare infezioni della ferita); raramente il gonfiore può anche determinare il cosiddetto trisma mandibolare, ovvero una contrazione riflessa dei muscoli masticatori che per 2-3 giorni limitano l'apertura della bocca e della masticazione e che si risolve spontaneamente.

In alcuni casi, soprattutto negli inclusi complessi, l'estrazione del dente del giudizio vicino al nervo mandibolare crea una sorta di "strattone" al nervo, con la conseguenza di una parestesia (ovvero alterata sensibilità del labbro inferiore, come se fosse in parte ancora anestetizzato), sensazione che si risolve nella maggior parte dei casi spontaneamente, ma che spesso necessita di un tempo abbastanza lungo (da 2-3 settimane a 5-6 mesi nei casi più severi). Per questo motivo è consigliabile sempre indagare con una TAC la reale anatomia e non limitarsi mai alla visione di una panoramica che, essendo una radiografia solo su due dimensioni, non permette di visualizzare la tridimensionalità del decorso del nervo; inoltre è fortemente consigliato di rivolgersi a una struttura con dentisti specializzati in chirurgia orale e non a un dentista generico, per questi casi ad elevata complessità.

L'intervento è doloroso? Dopo l'intervento quanto tempo serve per riprendersi?

L'estrazione dei denti del giudizio avviene sempre con anestesia locale, quindi non è dolorosa; presso la nostra clinica utilizziamo anche la sedazione cosciente, per rendere l'esperienza totalmente priva di ansia e soprattutto per eliminare il riflesso del vomito, che disturba molti pazienti, dovendo operare in una zona molto posteriore vicino alla base della lingua.

Il periodo postoperatorio è influenzato da molti fattori, il primo dei quali è la durata dell'intervento: chiaramente, più l'operatore è esperto, più riesce a essere mininvasivo e meno la zona andrà incontro a gonfiore postoperatorio (che è legato al tempo in cui la ferita rimane aperta e quindi esposta a saliva e batteri), oltre alla invasività dell'intervento. Solitamente conviene mettere in conto 2-3 giorni di riposo, programmando l'estrazione in un periodo non ricco di impegni importanti, in modo da poter stare più tranquilli (soprattutto evitando attività fisica intensa), ma nella maggior parte dei casi già il giorno successivo all'intervento si è in grado di lavorare e di attendere alle normali attività quotidiane, escluse appunto solo quelle che comportano un intenso sforzo fisico.

L'assunzione di farmaci antinfiammatori è fortemente consigliata, anche in caso non vi siano dolori particolari, perché limita il gonfiore e previene l'insorgenza di parestesie e di trisma mandibolare, come spiegato sopra.

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PINEROLO aut. san. 60bis, direttore sanitario dr.ssa Ilaria Barbalinardo, Albo TO 3496
TORINO aut. san. 8/16, direttore sanitario dr.ssa Elisa Bottero, Albo TO 3201